e-ISSN 2353-8791 ICV = 49,19

Journal of Polish Society of Andrology

05-01-2017_Sprawozdanie-18-Dzien-Andrologiczny-2-201 6.pdf

Volumin 3 • Number 2 • December 2016

Volumin 3 • Number 2 • December 2016

Niedrożność dróg wyprowadzających plemniki jako przyczyna niepłodności u mężczyzn

Elżbieta Oszukowska1,2, Renata Walczak-Jędrzejowska3, Katarzyna Marchlewska3, Marek Lipiński1, Waldemar Różański1, Jolanta Słowikowska-Hilczer3

Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi, 2Poradnia Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytecki Szpital im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi, 3Zakład Endokrynologii Płodności, Katedra Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Autor do korespondencji/corresponding author: Elżbieta Oszukowska, Oddział Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, II Klinika Urologii Uniwersytetu medycznego w Łodzi, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika, 93–513 Łódź, ul. Pabianicka 62, tel. 42 689 52 11, e.oszukowska@tlen.pl

Otrzymano/received: 12.10.2016 r. Zaakceptowano/accepted: 08.12.2016 r.

Elżbieta Oszukowska – dr n. med., absolwentka Akademii Medycznej w Łodzi, lekarz, specjalista urolog Fellow of the European Board of Urology (FEBU) i androlog kliniczny certyfikowany przez Europejską Akademię Andrologii (EAA, ang. European Academy of Andrology) i Polskie Towarzystwo Andrologiczne (PTA). Lekarz Oddziału Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, II Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi oraz Poradni Andrologii i Endokrynologii Płodności, Uniwersyteckiego Szpitala im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi. Członek zespołu Polskiego Centrum Kształcenia Klinicznego EAA w Łodzi. Współwykonawca polskich i europejskich projektów badawczych. Pierwszy autor i współautor 40 publikacji naukowych. Członek PTA, Międzynarodowego Towarzystwa Andrologicznego (ISA, ang. International Society of Andrology), EAA, Polskiego Towarzystwa Urologicznego oraz Komisji Andrologii Komitetu Biologii Rozrodu Polskiej Akademii Nauk. Praca zawodowa i naukowa autorki związana jest z badaniami nad spermatogenezą i płodnością męską.

Streszczenie

Obustronna, całkowita niedrożność dróg wyprowadzających nasienie jest jedną z przyczyn azoospermii i niepłodności mężczyzny. U mężczyzn z niedrożnością jednostronną płodność może być niezaburzona lub mocno upośledzona z powodu znacznie obniżonej liczby plemników w nasieniu. Przyczyny niedrożności dróg wyprowadzających nasienie mogą mieć podłoże genetyczne (mukowiscydoza, aplazja nasieniowodów), wrodzone (zaburzenia rozwojowe gruczołu krokowego) lub nabyte (zmiany pozapalne w najądrzach, gruczole krokowym, wazektomia, plastyka przepuklin pachwinowych). W diagnostyce niedrożności dróg wyprowadzających nasienie wykorzystuje się ogólne badanie nasienia, badania biochemiczne plazmy nasienia (stężenie fruktozy, kwasu cytrynowego, aktywność obojętnej α-glukozydazy), diagnostykę genetyczną, obrazową oraz diagnostykę infekcji. Leczenie w zależności od przyczyny może polegać na wykorzystaniu technik rozrodu wspomaganego, chirurgicznego odtworzenia ciągłości dróg nasiennych lub terapii infekcji. Słowa kluczowe: płodność, nasienie, niepłodność męska, niedrożność dróg wyprowadzających nasienie, zapalenie gruczołu krokowego

Skróty / Abbreviations

CBAVD – wrodzony obustronny brak nasieniowodów (ang. congenital bilateral absence of the vas deferens), CF – zwłoknienie torbielowate – mukowiscydoza (ang. cystic fibrosis), CFTR – gen odpowiedzialny za regulację przewodnictwa przezbłonowego w zwłóknieniu torbielowatym (ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), CUAVD – wrodzony jednostronny brak nasieniowodu (ang. congenital unilateral absence of the vas deferens), FSH – hormon folikulotropowy (ang. follicle-stimulating hormone), ICSI – wstrzyknięcie plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ang. intracytoplasmic sperm injection), i.m. – domięśniowo (łac. intramuscularis), IL – interleukina (ang. interleukin), IVF – zapłodnienie pozaustrojowe (ang. in vitro fertilization), MESA – mikrochirurgiczna aspiracja plemników z najądrzy (ang. microsurgical epididymal sperm aspiration), NAG – obojętna α-glukozydaza (ang. neutral α-glucosidase), PCR – łańcuchowa reakcja polimerazy (ang. polymerase chain reaction), p.o. – doustnie (łac. per os), RFT – reaktywne formy tlenu (ang. reactive oxygen species), TESE – pobranie plemników z jąder (ang. testicular sperm extraction), TURED – przezcewkowa elektroresekcja przewodów wytryskowych (ang. transurethral resection of the ejaculatory ducts), USG – ultrasonografia (ang. ultrasonography), WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

Niedrożności dróg wyprowadzających nasienie

Niepłodność pozajądrowa może być spowodowana obustronną, przejściową lub stałą niedrożnością dróg wyprowadzających nasienie, może mieć podłoże nabyte lub wrodzone (Behre i wsp., 2010) W niniejszej pracy przedstawiono etiologię niedrożności dróg wyprowadzających nasienie jako przyczyny niepłodności u mężczyzn wraz z postępowaniem diagnostycznym i terapeutycznym. Niedrożność może mieć charakter jedno-lub obustronny, wrodzony (np. aplazja nasieniowodów, zespół Younga) lub nabyty (zapalenie najądrza, pęcherzyków nasiennych, gruczołu krokowego). Niedrożność jatrogenna może być następstwem operacji (plastyka przepukliny pachwinowej, szczególnie w dzieciństwie), zabiegów endoskopowych w okolicy wzgórka nasiennego (przecięcie zastawki cewki tylnej), wazografii, zabiegów pozyskiwania plemników z najądrzy, czy przypadkowego przecięcia przewodu najądrza w czasie zabiegu wycięcia torbieli nasiennej. Obustronna wazektomia jest zabiegiem prowadzącym do zamierzonej obustronnej niedrożności dróg wyprowadzających nasienie w celu antykoncepcji (Engelmann i Gralla, 2010)(tabela 1.). Obraz kliniczny. Całkowita obustronna niedrożność dróg wyprowadzających nasienie prowadzi do azoospermii i niepłodności. Można ją podejrzewać u mężczyzny z azoospermią i prawidłową objętością jąder oraz prawidłowymi poziomami we krwi hormonu folikulotropowego (FSH, ang. follicle-stimulating hormone) i inhibiny B (Andersson i wsp., 2004) Należy jednak pamiętać, że u mężczyzn z prawidłową objętością jąder i prawidłowymi poziomami FSH przyczyną azoospermii może być zatrzymanie spermatogenezy prowadzące do braku wytwarzania plemników. Niedrożność jednostronna może przebiegać bezobjawowo, gdy czynność plemnikotwórcza jądra i drożność

Tabela 1. Przyczyny niedrożności dróg wyprowadzających nasienie

Sieć jądra

wrodzona niedrożność
zmiany pozapalne lub pourazowe

Najądrze

wrodzona niedrożność
ostre lub przewlekłe zapalenia najądrza (obecne lub przebyte)
przecięcie/uszkodzenie przewodu najądrza (rzadko)

Nasieniowód

wrodzona niedrożność
hipoplazja lub aplazja nasieniowodu wraz z ogonem najądrza
wazektomia
wazografia środkiem cieniującym
plastyka przepukliny pachwinowej
Przewody wytryskowe

wrodzone torbiele (łagiewki sterczowej) gruczołu krokowego
agenezja pęcherzyków nasiennych
zapalenie gruczołu krokowego
uraz
dróg wyprowadzających nasienie po stronie przeciwnej są prawidłowe. Natomiast częściowa obustronna niedrożność, w zależności od nasilenia, może manifestować się różnym nasileniem zmian w nasieniu aż do obecności pojedynczych plemników w nasieniu (łac. cryptozoospermia). Niedrożność przewodu najądrza i nasieniowodu nie wpływa na objętość ejakulatu. Natomiast niedrożność na poziomie przewodów wytryskowych zwykle łączy się z obniżeniem objętości ejakulatu (objętość <1,5 mL – łac. parvisemia). Zaburzenia struktury przewodów najądrzy (ścieńczenie lub stwardnienie) oraz aplazję nasieniowodów można rozpoznać podczas badania przedmiotowego. W badaniu ultrasonograficznym (USG, ang. ultrasonography) można uwidocznić zmiany torbielowate najądrzy (Isidori i Lenzi, 2008) , zaburzenia morfologiczne pęcherzyków nasiennych i niekiedy przewodów wytryskowych. W diagnostyce różnicowej duże znaczenie mają badania biochemiczne plazmy nasienia. Markerem czynności najądrzy jest obojętna α-glukozydaza (NAG, ang. neutral α-glucosidase), pęcherzyków nasiennych – fruktoza, gruczołu krokowego – kwas cytrynowy i cynk (Björndahl,2010) W przypadku obustronnej niedrożności dystalnej części najądrzy lub nasieniowodów stężenie NAG w nasieniu jest znacząco obniżone (norma >20 U/ejakulat), a stężenia fruktozy (norma ≥13 μmoL/ejakulat) i kwasu cytrynowego (norma ≥52 μmol/ejakulat) są w granicach wartości prawidłowych. W przypadku niedrożności przewodów wytryskowych znacząco obniżone będą stężenia zarówno NAG, jak i fruktozy, a stężenie kwasu cytrynowego będzie prawidłowe. Wyniki oznaczeń biochemicznych plazmy nasienia są zwykle niejednoznaczne w przypadkach częściowej lub jednostronnej niedrożności. Ostateczne rozpoznanie niedrożności dróg wyprowadzających nasienie można postawić u chorego z azoospermią po potwierdzeniu pełnej prawidłowej spermatogenezy w biopsji jądra (Dohle i wsp., 2012)

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza – zwłóknienie torbielowate (CF, ang. cystic fibrosis) jest to najczęstsza autosomalna recesywna choroba populacji białej (częstość 1 : 3000) (O’Sullivan i Freedman, 2009) , a nosicielstwo mutacji występuje u około 4% populacji (Massie i Delatycki,2013) (Massie i Delatycki,2013) Mukowiscydoza spowodowana jest przez mutację w genie odpowiedzialnym za regulację przewodnictwa przezbłonowego (CFTR, ang. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Gen ten zbudowany jest z 230 000 par zasad, 27 eksonów i znajduje się w chromosomie 7 (7q31.2). Od czasu poznania jego dokładnej budowy w 1989 r. opisano ponad 2000 mutacji (genet.sickkids.on.ca) Gen CFTR koduje białko zbudowane z 1480 aminokwasów, które jest przezbłonowym kanałem jonów chlorkowych. W Europie środkowej najczęstszą mutacją prowadzącą do rozwoju mukowiscydozy jest mutacja pF508del, która odpowiada za ok. 70% przypadków choroby. Mutacja ta polega na utracie trzech par zasad, co powoduje brak w białku aminokwasu fenyloalaniny , (Fraser-Pitt i O’Neil,2015; Pizzo i wsp., 2014 Za pozostałe 10–15% przypadków choroby odpowiada ok. 10 innych mutacji (najczęściej R117H i W1282X) (Jalalirad i wsp., 2004; Kerem i wsp., 1997) Z powodu wielkości genu i różnorodności mutacji w rutynowej diagnostyce wykrywa się ok. 85% mutacji. W przypadkach szczególnych można dokonać sekwencjonowania całego genu. Niestety nie wykazano silnej korelacji pomiędzy genotypem a kliniczną manifestacją choroby (Kerem i Kerem, 1996) Prawdopodobnie inne geny modyfikują obraz kliniczny w mutacji CFTR. Białko kodowane przez gen CFTR jest obecne w największej ilości w nabłonku dróg oddechowych. W przypadku całkowitej dysfunkcji tego białka wydzielina produkowana przez nabłonek dróg oddechowych jest nadmiernie gęsta, co prowadzi do niedrożności oskrzelików i oskrzeli, nawracających ciężkich zakażeń bakteryjnych, postępującej dysfunkcji płuc oraz niewydolności prawokomorowej serca. Od nasilenia zaburzeń w układzie oddechowym i krążenia zależy długość przeżycia chorego. U 85% chorych jednocześnie występuje niewydolność trzustki. Smółkowa niedrożność jelit jest ciężkim objawem CF u noworodków (Fraser-Pitt i O’Neil, 2015) Obraz kliniczny.
W mukowiscydozie wewnątrzmosznowy odcinek nasieniowodu jest zwykle nieobecny lub hipoplastyczny, pozbawiony światła, podobnie jak trzon i ogon najądrza. Głowa najądrza jest zwykle powiększona, może zawierać struktury torbielowate. Ponadto obserwuje się zaburzenia struktury pęcherzyków nasiennych, hipoplazję, poszerzenie, zmiany torbielowate. Zaburzona czynność pęcherzyków nasiennych prowadzi u wszystkich chorych mężczyzn z CF do występowania niskiej objętości nasienia. Jednak u niektórych chorych nie można jednoznacznie stwierdzić miejsca obturacji (Wilschanski i wsp., 1996) Większość chorych z CF ma prawidłowe jądra z niezaburzoną spermatogenezą. Zwykle są to chorzy z łagodnym przebiegiem choroby, bez niewydolności trzustki i z nieznacznymi zaburzeniami płucnymi. Na ogół chorzy ci są heterozygotami (de Braekeleer i Férec, 1996) Postępowanie diagnostyczne obejmuje badanie ogólne nasienia oraz oznaczenie w plazmie nasienia stężeń NAG i fruktozy. Obserwuje się niższą objętość nasienia, niższe pH i niższe stężenia fruktozy i NAG w ejakulacie oraz azoospermię. Aplazja nasieniowodu może być wykryta podczas badania przedmiotowego. W badaniu USG można stwierdzić zmiany w obrębie głowy i trzonu najądrza czy pęcherzyków nasiennych (Isidori i Lenzi, 2008) Prawidłowa spermatogeneza może być potwierdzona w badaniu histopatologicznym bioptatu z jądra. Biopsja jądra może być wykonana jako biopsja terapeutyczna z pozyskiwaniem i zamrażaniem plemników do procedur zapłodnienia pozaustrojowego IVF (ang. in vitro fertilization) po uprzedniej diagnostyce genetycznej partnerki. Leczenie.
Bardziej skuteczne metody leczenia i opieki nad chorymi z CF spowodowały wydłużenie średniego czasu przeżycia. Obecnie w Europie średni czas przeżycia chorych wynosi ok. 30 lat, dlatego większy odsetek chorych osiąga dojrzałość płciową i wykazuje chęć posiadania potomstwa. Mukowiscydoza jest chorobą autosomalną recesywną i może pojawić się u potomstwa, gdy partnerka jest heterozygotą (tj. zdrowym nosicielem mutacji). W populacji białej bezobjawowe nosicielstwo mutacji CFTR zdarza się często, wynosi ok. 4% (Massie i Delatycki, 2013) i dlatego konieczna jest diagnostyka genetyczna partnerki przed przystąpieniem pary do programu IVF. Jeżeli u kobiety nie wykryto mutacji i w rodzinie nie ma przypadków mukowiscydozy, to ryzyko pojawienia się tej choroby u dziecka wynosi ok. 0,5%. Ryzyko to można określić precyzyjnie po wykonaniu pełnego sekwencjonowania genu CFTR. W przypadku gdy u partnerki obecna jest mutacja CFTR, to ryzyko pojawienia się mukowiscydozy u potomstwa wzrasta do 50% 1. Niepłodna para obciążona mutacją w genie CFTR przed rozpoczęciem leczenia niepłodności powinna zostać skonsultowana przez lekarza genetyka wraz z rozważeniem wskazań do wykonania badań prenatalnych. Trudną sytuacją jest żądanie przez niepłodną parę leczenia niepłodności pomimo wysokiego ryzyka pojawienia się u potomstwa mukowiscydozy (Meschede i wsp., 1997b;) (Popli i Stewart, 2007) Lekarz zobowiązany jest do przedstawienia i wyjaśnienia ciężkich następstw choroby dziedzicznej u potomstwa.

Wrodzony brak nasieniowodów

Wrodzony obustronny brak nasieniowodów (CBAVD, ang. congenital bilateral absence of the vas deferens) występuje u chorych z poronnymi postaciami CF i rzadziej występującymi mutacjami. Wykazano także, że polimorfizm w intronie 8 genu CFTR (IVS8-5T) jest przyczyną CBAVD w 13–44% przypadków. Polimorfizm ten polega na obecności 5, 7 lub 9 reszt tymidynowych, opisywany jest jako 5T, 7T lub 9T. Występowanie wariantu 7T lub 9T jest neutralne, natomiast wariant 5T jest przyczyną utraty exonu 9 w nici mRNA (Rave-Harel i wsp., 1997) Prowadzi to do zmian konformacyjnych i powstania nieprawidłowego funkcjonalnie białka. Ponadto znaczenie takiego polimorfizmu jest „tkankowo” zależne i może wywierać negatywny wpływ tylko w przewodzie najądrza i nasieniowodzie. Penetracja 5T zależy dodatkowo od polimorfizmu innego odcinka genu CFTR – powtórzeń TG, których zwykle jest od 8 do 13. Wykazano, że u mężczyzn z CBAVD i obecnością 5T częściej występuje większa liczba powtórzeń TG (TG12 lub TG13) niż u zdrowych (Disset i wsp., 2005; Yu i wsp., 2012) Współwystępowanie 5T z 12 lub 13 powtórzeniami TG zwiększa ryzyko rozwoju CBAVD. Dlatego coraz częściej 5T uważane jest za „słabą” mutację, a nie za polimorfizm 2. Oznaczanie tej mutacji powinno być zawsze wykonane w rutynowej diagnostyce genetycznej. Chorzy z pełnoobjawową CF zwykle są nosicielami dwu „ciężkich” mutacji, natomiast chorzy z CBAVD zwykle są hetrozygotami, tj. nosicielami „ciężkiej” i „lekkiej”. W grupie mężczyzn z CBAVD u 75% wykazano występowanie dwóch mutacji (w tym 5T), a u pozostałych 15% stwierdzono tylko 5T (Dörk i wsp., 1997; Yu i wsp., 2012) Jednak w rutynowej diagnostyce genetycznej częstość wykrywania mutacji jest niższa. U ok. 10–20% chorych z CBAVD nie znajduje się żadnej zmiany w genie CFTR (Rave-Harel i wsp., 1995;) (de Braekeleer i Férec, 1996) Współwystępowanie zaburzeń rozwoju nerek (jednostronny niedorozwój, ektopowe

1 Dziedziczenie wg praw Mendla; mężczyzna chory (homozygota recesywna), kobieta zdrowa nosicielka (heterozygota); stosunek fenotypów w pokoleniu F1 1:1: dwoje osobników zdrowych, którzy są nosicielami – heterozygoty) i dwoje osobników chorych, którzy są homozygotami recesywnymi (przyp. red.)

2 Polimorfizm ma miejsce wtedy, gdy częstość występowania wariantu genu w populacji wynosi ponad 1% (Karki i wsp., (Karki i wsp.,) Med Genom, 2015, 8:37. doi: 10.1186/s12920-015-0115) (przyp. red.)

położenie, nerka podkowiasta) nie zwiększa ryzyka nosicielstwa mutacji w genie CFTR. Reasumując, CBAVD jest chorobą o heterogennej etiologii i może wystąpić jako izolowane zaburzenie lub jako jeden z objawów w przebiegu mukowiscydozy.

Obraz kliniczny.
U mężczyzn z CBAVD zaburzenia anatomiczne i parametry nasienia są podobne jak u mężczyzn z CF. Obserwuje się niższą objętość nasienia, niższe pH i niższe stężenia fruktozy i NAG w ejakulacie oraz azoospermię. U ok. połowy chorych mężczyzn objawy ze strony górnych dróg oddechowych (przewlekłe zapalenia oskrzeli, zatok bocznych nosa, zapalenia płuc w dzieciństwie) nie są nasilone i mają stabilny charakter.
Leczenie.
Spermatogeneza u chorych z CBAVD jest zwykle prawidłowa. Zakwalifikowanie chorego do pobrania plemników z jądra lub najądrza i technik rozrodu wspomaganego musi być poprzedzone badaniami genetycznymi pary w celu oceny ryzyka wystąpienia mukowiscydozy u potomstwa. Paradoksalnie bardzo trudną jest sytuacja, gdy u mężczyzny z CBAVD nie wykryto żadnej mutacji, a partnerka jest nosicielką mutacji. Wówczas ryzyko rozwoju mukowiscydozy u potomstwa nadal jest wysokie, gdyż mężczyzna prawdopodobnie jest nosicielem mutacji, która nie została wykryta. Większość laboratoriów europejskich wykonuje badanie jedynie 30–50 najczęstszych mutacji CFTR powodujących mukowiscydozę. Niestety w Polsce w warunkach komercyjnych zwykle badane są jedynie 1–2 „najcięższe” mutacje z najczęściej występujących (delta F508, R117H, W1282X), co nie wyjaśnia przyczyny CBAVD, a chorych utwierdza w przekonaniu o braku nosicielstwa mutacji i pełnym zdrowiu. Natomiast konieczne wydaje się oprócz badania najcięższych mutacji, także badanie polimorfizmu 5T/7T/9T oraz liczby powtórzeń TG.

Jednostronny brak nasieniowodu

Wrodzony jednostronny brak nasieniowodu (CUAVD, ang. congenital unilateral absence of the vas deferens) zwykle nie powoduje niepłodności i większość chorych nie zgłasza się z tego powodu do lekarza. Przeważnie w CUAVD dochodzi do jednostronnej aplazji części wewnątrzmosznowej nasieniowodu i rozpoznanie może być przypadkowo postawione w czasie wykonywania wazektomii. U mężczyzn z CUAVD przyczyną azoospermii może być niedrożność dróg wyprowadzających nasienie po stronie przeciwnej. Niekiedy u mężczyzn z CUAVD występują towarzyszące wady układu moczowego (najczęściej agenezja nerki) (Drake i Quinn, 1996).

Obustronna niedrożność przewodów wytryskowych w gruczole krokowym

Przewód wytryskowy łączy pęcherzyk nasienny i nasieniowód z ujściem na wzgórku nasiennym, przebiega wewnątrz gruczołu krokowego i służy odprowadzaniu wydzieliny pęcherzyków nasiennych i plemników do cewki moczowej. Niedrożność przewodów wytryskowych może wystąpić we wrodzonych wadach gruczołu krokowego (torbiel z przewodów Müllera, torbiel pośrodkowa stercza) lub zaburzeniach nabytych jako powikłanie po zapaleniu gruczołu krokowego (zwapnienia, torbiele pozapalne) (Fisch i wsp., 2006) W przypadkach wrodzonych przewody wytryskowe mogą uchodzić do zatoki moczowo-płciowej lub być całkowicie niedrożne z powodu ucisku przez torbiel pośrodkową (Elder i Mostwin, 1984) U niektórych chorych mężczyzn występują także mutacje w genie CFTR (Meschede i wsp., 1997a) Obraz kliniczny.
W obustronnej niedrożności przewodów wytryskowych obserwuje się charakterystyczny obraz nasienia: azoospermia, objętość ejakulatu <1,5 mL i kwaśne pH nasienia (<7). W przezodbytniczym badaniu USG można zobaczyć poszerzone pęcherzyki nasienne (zwykle o średnicy >15 mm) lub samą przyczynę zablokowania przewodów wytryskowych (Isidori i Lenzi, 2008) Chorzy oprócz niepłodności mogą nie mieć innych objawów, a w przyczynach nabytych mogą mieć objawy obserwowane w zapaleniu gruczołu krokowego (np. hematospermia). Leczenie.
Leczenie niedrożności przewodów wytryskowych zależy od etiologii. Wykonanie przezcewkowej resekcji wzgórka nasiennego (TURED ang. transurethral resection of the ejaculatory ducts) może spowodować otwarcie zatoki lub torbieli stercza i doprowadzić do poprawy parametrów nasienia i odsetka uzyskanych ciąż (Kadioglu i wsp., 2001) Powikłaniem po TURED może być wytrysk wsteczny lub wsteczny refluks moczu do przewodów wytryskowych i nasieniowodów. Jednak mimo to TURED uważany jest za metodę z wyboru. Alternatywą dla TURED może być przezodbytnicze nakłucie i opróżnienie torbieli pod kontrolą USG lub pozyskanie plemników z najądrza lub jadra.

Zespół Younga

Zespół Younga to współwystępowanie azoospermii obturacyjnej i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Pomimo podobieństwa objawów zespół ten nie jest formą ani CF, ani CBAVD (Handelsman i wsp., 1984) Azoospermia w zespole Younga spowodowana jest zablokowaniem przewodów najądrza poprzez masy białkowe. Niepłodność w tym zespole rozwija się wraz z wiekiem i wielu młodych chorych posiada potomstwo. Wydaje się, że początkowo drożny przewód najądrza ulega stopniowemu zablokowaniu poprzez zbyt gęstą wydzielinę. W zespole Younga nie obserwuje się żadnych anomalii rozwojowych układu moczowo-płciowego. Poziomy gonadotropin we krwi, fruktozy i NAG w nasieniu oraz wielkość jąder są prawidłowe. U mężczyzn z zespołem Younga znacznie częściej obserwuje się zaburzenia ruchliwości plemników oraz upośledzoną ruchliwość rzęsek w nabłonku rzęskowym głowy i trzonu najądrza oraz dróg oddechowych ((Wilton i wsp., 1991). Przyczyną tego zespołu jest zaburzenie budowy centralnej pary centriol i ramion dyneinowych. Prowadzi to do pogorszenia ruchliwości plemników in vivo, mimo że w warunkach in vitro częstość wychyleń bocznych witki jest prawidłowa. Ponadto stwierdza się upośledzoną czynność nabłonka w najądrzu i drogach oddechowych (zbyt powolne oczyszczanie ze śluzu), co jest prawdopodobnie przyczyną zablokowania przewodu najądrza masami białkowymi ((Wilton i wsp., 1991). Mężczyźni z zespołem Younga zwykle skarżą się na przewlekły kaszel, nadmierną produkcję wydzieliny oskrzelowej i przewlekające się zapalenia oskrzeli od wczesnego dzieciństwa. Natomiast ogólny stan zdrowia oraz czynność płuc i trzustki są dobre. Nieznana jest częstość występowania tego zespołu, jak i przyczyny jego powstawania. Leczenie chirurgiczne, polegające na wykonaniu zespolenia omijającego miejsce niedrożności, przynosi tylko czasową poprawę. Wykorzystanie plemników pobranych z jądra lub najądrza do rozrodu wspomaganego może być jedyną formą leczenia.

Inne niegenetyczne przyczyny niedrożności dróg wyprowadzających nasienie

Do niedrożności dróg wyprowadzających nasienie może prowadzić zamierzone przecięcie nasieniowodów (wazektomia wykonywana w celach antykoncepcyjnych) lub obustronne uszkodzenie nasieniowodów lub najądrzy w przebiegu innych operacji. W takiej sytuacji należy chorego przed leczeniem operacyjnym poinformować o ryzyku utraty płodności i możliwości zamrożenia plemników. Do niedrożności nasieniowodu może także dojść po plastyce przepukliny pachwinowej, szczególnie w dzieciństwie. Niedrożność może też występować w sieci jądra (łac. rete testis) lub na poziomie kanalików wyprowadzających jądra (łac. ductuli efferentes). Najczęściej jest ona następstwem wad wrodzonych, urazu lub zapalenia.

Leczenie.

U mężczyzn z niedrożnością przewodu najądrza i prawidłową spermatogenezą można wykonać zespolenie nasieniowodowo-najądrzowe (łac. vasoepididymostomia), a u mężczyzn z niedrożnością nasieniowodu zespolenie nasieniowodowo-nasieniowodowe (łac. vasovasostomia). Powodzenie operacji zależy od pierwotnej przyczyny niepłodności oraz techniki operacyjnej (Belker i wsp., 1991;. ( Elzanaty i wsp., 2012;). ( Schroeder-Printzen i wsp.,2003). Techniki mikrochirurgiczne wykazują wyższość nad technikami rozrodu wspomaganego pod względem liczby uzyskanych ciąż i kosztów leczenia (Pasqualotto i wsp., 2004; Kolettis i wsp., 1997). (Kolettis i wsp., 1997). Chory przed zabiegiem chirurgicznym powinien być poinformowany, że nawet w przypadku odtworzenia drożności dróg wyprowadzających nasienie płodność może być nadal ograniczona z innych powodów (np. przeciwciał przeciwplemnikowych) lub niedrożność może pojawić się ponownie. Operacje odtwórcze powinny być wykonywane w technice mikrochirurgicznej w wyspecjalizowanych ośrodkach, które wykonują wiele tego typu operacji (Elzanaty i wsp., 2012). W przypadkach gdy odtworzenie ciągłości dróg wyprowadzających nasienie jest niemożliwe, można pobrać plemniki drogą nakłucia najądrza (MESA, ang. microsurgical epididymal sperm aspiration) lub jądra (TESE, ang. testicular sperm extraction) i wykorzystać je do zapłodnienia pozaustrojowego metodą wstrzyknięcia plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI, ang. intracytoplasmic sperm injection) (Jungwirth i wsp., 2015). Plemniki uzyskane z najądrza lub jądra mogą zostać zamrożone i przechowywane w celu wykonania kolejnej próby ICSI (Kliesch i wsp., 2010). Skuteczność w pozyskiwaniu plemników za pomocą biopsji cienkoigłowej jądra lub najądrza jest niska (Tournaye, 1999).